I et snøkledd Oslo, på randen til jul, fikk Stoff komme på besøk hjemme hos en frittalende pensjonist på Røa. Ikke for å tilby hjelp med å måke oppkjørselen, men for å intervjue hun som har vært en preppemaskin innen norsk psykiatri i flere tiår. For å høre hennes tanker om dagens psykiatri – en nedbygd utgave av det den var for 50 år siden – og hvorfor det har blitt slik. I tillegg til å diskutere utfordringene ved det som kalles sikkerhetspsykiatrien, og andre temaer som sakkyndigrollen og ondskap. Ganske heftige spørsmål å belaste noen med klokka 5-på-jul, men ikke for Randi Rosenqvist. Hun har lang erfaring som behandler av de sykeste psykiatriske pasientene i landet, i tillegg til å være en nestor innen norsk rettspsykiatri. Hvis psykiatrien har en him, så er det henne.
En avmagret psykiatri
Du har kanskje sett overskrifter om «dagens psykiatri». Overskrifter som alluderer til krisetilstander med alvorlig mangel på sengeplasser og helsepersonell. Det kan framstå paradoksalt at dette er et problem i en tid fiksert på psykisk helse. Psykiatrien ville imidlertid aldri havnet her i utgangspunktet om det ikke var for drakten den var ikledd før. For å gi oss et inntrykk av psykiatrien i tidligere tider ba vi Rosenqvist skildre psykiatriske institusjoner slik det var da hun entret bransjen.
– Jeg hadde min første jobb i psykiatrien for akkurat 50 år siden, på det som da het Valen sjukehus. Og jeg så den gamle omsorgen i psykiatriske sykehus. Jeg har vært opptatt av at pasientene etter min mening hadde et ganske brukbart liv.
Hun forteller om pasienter med kronisk schizofreni som bodde i kolonier, altså gamle villaer på sykehusområdet, eller sinnssykeasylet som institusjonene gjerne ble kalt da.
– Pasientene satt på trappen og røkte, og så på himmelen og fjorden. Så rotet de litt i jorden, og hentet middag på hovedkjøkkenet. På kvelden kom en sykepleier og ga dem medisiner. De hadde et rolig, og på mange måter tilfredsstillende liv.
Hvem sitt forslag var det å avbryte denne idyllen? I utgangspunktet adresserte man mangler ved den gamle psykiatrien. For selv om disse pasientene levde tilsynelatende fredelige liv, kom effektive medisiner og intervensjoner først på 50-60-tallet. Tidligere levde pasientene altså i større grad kronisk med sine sykdommer, og var omsorgsavhengige. Bedre behandling var en av flere årsaker til at man sendte pasienter hjem – eller åpnet psykiatrien.
– Når man først bygget ned psykiatrien, eller åpnet den, var det tre forhold som tillot dette. For det første at man faktisk fikk effektive medisiner. Det andre var at man fikk folketrygd slik at disse pasientene hadde noe å leve av hvis de ble skrevet ut. Tidligere måtte disse pasientene bli på sykehus for å forsørges hvis familien ikke hadde råd til det. Det tredje var naturligvis den mer liberale utviklingen i samfunnet, imot totalinstitusjon og for at folk skulle få bestemme mer selv.
Det som var ment som et psykisk løft for helsevesenet ledet til mindre psykiatri. Rosenqvist presiserer at noe nedbygging var på sin plass, men at i dag er sykehusene overbelastet. Bergens Tidende rapporterte i 2022 at Sandviken psykiatriske sykehus tar i bruk gymsalen sin som sovesal for suicidale og psykotiske pasienter i tider med mest pågang. Størrelsen på nedbyggingen som Rosenqvist henviser til er sjokkerende.
– I 1960 var det 18 000 senger i norsk psykiatri. Da regner man med psykiatriske sykehjem og privat forpleining. Nå har vi omtrent 3300, og befolkningen er nesten doblet. Vi har kommet fra den ene grøften til den andre.
Hvis nedbyggingen er så ekstrem, samtidig som folk tilsynelatende prater mer om mental helse enn noen gang tidligere, er kanskje det egentlige spørsmålet hva folk henviser til når de sier at psykisk helse må prioriteres? Vi spør Rosenqvist hvem som har vunnet på forandringene.
– Klart det er vinnere. De som kan dra nytte av poliklinisk behandling har det mye bedre når de kan bo godt hjemme og ha en time på poliklinikken i uken. Altså de som har det jeg kaller lettere psykiske lidelser, har fått veldig mye bedre behandling enn for 40-50 år siden.
Det er altså snakk om ulike pasientgrupper. De som bor i eget hjem og til dels fungerer i arbeid eller studier, utgjør i denne sammenheng både brorparten og den ressurssterke part. De aller, aller sykeste psykiatriske pasientene er en marginalisert gruppe som lever på siden av samfunnet. Disse har verken påvirkningskraften, eller for den saks skyld insentivet, til å bære sin egen fane politisk.
– Studentmassen er mer ressurssterk enn de aller sykeste psykiatriske pasientene. Er det slik at studenter får samtaleterapi på bekostning av sengeplasser til de sykeste?
– Det kan man si. Jeg tenker at studenter også trenger noen å snakke med, men jeg stoler ikke på en undersøkelse som sier at 35% av studenter har psykiatriske diagnoser.
Det er den sykeste pasientgruppen – ifølge Rosenqvist «de som ikke evner et autonomt liv» – hun mener står igjen som taperne etter all nedbyggingen. Presset på de få gjenværende sengeplassene i psykiatrien gjør det vanskelig å tilby lange opphold for disse pasientene. Nettopp den typen sammenhengende behandling Rosenqvist etterspør.
I dag risikerer de aller sykeste å bli såkalte svingdørspasienter som skrives inn og ut av samme avdeling mange ganger i løpet av et år. Dette går på bekostning av å kunne utgjøre en større forskjell for andre pasienter. Tenker man rent konsekvensetisk er det ikke de aller sykeste kronikerne man klarer å hjelpe mest. Sjansene for helbredelse er større, og tiden det tar er kortere, hos pasienter som for eksempel har sin første psykoseepisode (likevel for syke for poliklinisk behandling). Dette blir et spørsmål om prioriteringer, og Rosenqvist er klar i talen.
– Jeg sier at hvis jeg hadde vært overlege, og hadde én seng til disposisjon, ville jeg heller tatt inn 12 pasienter i løpet av et år, for kortere opphold, som jeg virkelig kunne hjulpet og sendt hjem til familie og jobb. Istedenfor å ta inn én veldig syk pasient flere ganger som jeg kunne gjort marginalt bedre, men som ellers ville hatt det ganske fælt i egen leilighet.
– Hvem tillater denne avmagrede utgaven av psykiatri hvor sengemangel går på bekostning av alvorlig psykisk syke?
– Jeg tror at sentrale helsebyråkrater og politikere ikke skjønner hvor syk det går an å være.
– Hvordan tenker du at man skal klare å overbevise dem?
– Jeg har prøvd i mange, mange år, og det som er det utslagsgivende problemet er at det å ikke gi behandling og ikke gi omsorg, ikke koster penger. Hvis man skal bygge opp psykiatrien koster det veldig mye penger, så hvilket øre vil de høre på?
Hvor skal de farlige bo?
Det er altså en mager psykiatri vi har å gjøre med. Likevel har mannen i gata visse mer eller mindre eksplisitte forventninger til hva psykiatrien skal fikse. Det beste eksemplet på dette gjelder de «farlige gale» som kan utgjøre en samfunnsfare. Fordi mannen i gata vil ikke møte mannen i Thereses gate. Pil og bue hører ikke hjemme på Coop. Vi ønsker at psykiatrien skal ta hånd om psykisk syke med et voldspotensial, og tilby de etter forholdene gode liv. Dagens system vanskeliggjør dette.
Før vi beveger oss inn i denne mer lyssky delen av psykiatrien trenger vi en begrepsavklaring. I diskusjoner om psykisk syke med farepotensial er det to ulike pasientgrupper som ofte settes i samme bås. Nemlig psykisk syke med voldsproblematikk som tilhører sikkerhetspsykiatrien, og personer som er dømt til tvungent psykisk helsevern. Den første gruppen er liten, og trenger ekstra omsorg på bakgrunn av iboende voldsrisiko. Den andre gruppen, som har begått en straffbar handling i utilregnelig tilstand, er derimot sterkt økende i antall.
Omsorgen av pasientene med vedvarende aggresjonsproblematikk er sikkerhetspsykiatriens ansvar når de er på sykehus, og kommunale helsetjenesters ansvar når de er hjemme i kommunale boliger. Og med en nedbygd psykiatri er det meningen at de skal være mye hjemme! Ifølge Rosenqvist har kommunene fått en oppgave de ikke håndterer.
Modellen og galningen
Den norske helsemodellen gjør at pasienter i sikkerhetspsykiatrien kan bli en kasteball mellom psykiatri og kommunale helsetjenester.
|
– På en bemannet kommunal bolig har kommunalt ansatte helsefagarbeidere ansvar. Da sender de inn 22 år gamle jenter for å hjelpe folk med noe som de ikke vil ha hjelp til.
Å hjelpe pasienter som ikke vil ha hjelp, med bruk av tvang, er vanlig prosedyre i psykiatrien. Vilkårene for tvangsinnleggelse er definert i den psykiske helsevernloven, og i psykiatrien har man tillatelse, eller hjemler, til å fysisk kontrollere og tvangsmedisinere pasienter. Slik er det ikke i kommunale helsetjenester.
– Kommunen har tvangshjemler når det kommer til psykisk utviklingshemmede, og noen i forbindelse med rusavvenning, men kommunen har ikke lov til å nekte en psykotisk pasient i å gå ut av leiligheten sin. Kommunen har heller ikke hjemler til å hindre ham å drikke alkohol. I tillegg er kommunen kanskje redd for pasienten. Det vil si at pasientene heller ikke får den miljøterapien de burde fått.
Slik er det tiltenkt at pasienter i sikkerhetspsykiatrien skal bo, men hva med dem som har blitt dømt til tvungent psykisk helsevern? Denne gruppen fyller opp senger på psykiatriske sykehus, og ifølge Rosenqvist kan det være lurt å begå noe kriminelt om du vil sikre deg god psykiatrisk behandling.
– Når du dømmes til tvungent psykisk helsevern er det for samfunnsvernets skyld. Denne juridiske statusen er den eneste som gjør at du får sammenhengende psykiatrisk behandling.
Mange pasienter er innlagt under tvang, men dette er likevel ulikt å bli dømt til tvungent psykisk helsevern. En tvangsinnleggelse garanterer ikke en viss lengde på oppholdet, og hvis avdelingen blir full risikerer du å kastes på dør.
– Jeg har en kollega som sier at hvis noen av hans venner har en datter eller sønn som blir schizofren så må de sørge for at vedkommende gjør noe straffbart så de dømmes til tvungent psykisk helsevern. Da får de god oppfølging. Det er selvsagt å sette det på spissen, og verken han eller jeg mener det, men samfunnsvernet står veldig sterkt.
Antallet som dømmes til tvungent psykisk helsevern har firedoblet seg siden starten av 2000-tallet, ifølge en nasjonal rapport. Deres juridiske status presser så å si syke uten rulleblad ut av den allerede konsentrerte psykiatrien. Kan løsningen være å etablere en egen institusjon for begge disse pasientgruppene?
Fra 1961-1987 forsøkte man å huse både «sinnssyke kriminelle» og «kriminelle sinnssyke» (sistnevnte refererer til pasienter tilhørende sikkerhetspsykiatrien) fra hele Norge på ett sted, nemlig Reitgjerdet sykehus i Trondheim. Sykehuset fikk en skandaløs avslutning. Stedet som skulle ta vare på pasienter som tidligere falt mellom to stoler – psykiatrien og fengsel – endte opp som en rotestol der vanskelig psykiatriske tilfeller ble gjemt bort under uakseptable forhold.
Etter Reitgjerdet-skandalen ble denne delen av psykiatrien desentralisert, og slik er det ennå i dag. Rosenqvist mener et fengselssykehus heller ikke er riktig løsning i dag. Dessuten mener hun det er unødvendig å skille mellom dem som har gjort noe kriminelt eller ikke.
– Når jeg skal provosere sier jeg at i prinsippet er det ikke så stor forskjell mellom å behandle en schizofren som har drept moren sin, og å behandle en schizofren som ennå ikke har drept moren sin.
Hun mener altså det er riktig at de som er dømt til tvungent psykisk helsevern skal være på ordinære psykiatriske sykehus. Noe som vil fungere dersom psykiatrien bygges opp igjen og det blir plass til alle de som banker på døren. Ikke minst majoriteten uten et rulleblad. Dette løser derimot ikke utfordringen for kommunene med å ta vare på pasientene fra sikkerhetspsykiatrien når de er hjemme.
– Mener du at kommunene burde få flere tvangshjemler til å ta vare på sikkerhetspsykiatriske pasienter?
– Nei, jeg tror at psykiatrien burde flytte lenger ut dit folk skal leve. Jeg tror vi trenger halfway houses hvor psykiatrien er mye mer inne i det enn kommunen. Og jeg tror vi trenger flere av det jeg kaller sikkerhetshjem. Der vil det bo folk som alltid vil utgjøre en fare for andre, men som likevel skal ha et anstendig liv. Det er noe med å innse at det trengs spesialkompetanse for å ta vare på denne gruppen.
Utilregnelig rettspsykiatri
Om du ønsker å google bilder av Randi Rosenqvist, men det haster ordentlig, holder det å bare skrive «rettspsykiater» i søkefeltet. Såpass profilert har denne delen av hennes virke som sakkyndig og ekspertvitne vært i mediene. Nettavisene har òg brukt mye trykksverte på å skrive om kontroversene som kan oppstå når en gjerningsmann blir vurdert utilregnelig.
Det oppnevnes som regel to sakkyndige sammen for vurdere tilregneligheten til en siktet i en straffesak. På bakgrunn av deres respektive vurderinger gir de retten et samlet råd. Som regel får rådet gehør blant dommerne. De siste årene har det blitt sådd tvil om påliteligheten til sakkyndigvurderinger. Dette er tydeligst i saker om såkalt filleristing. Døren står åpen for at sakkyndige har for stor innvirkning i rettssalene.
– Må de sakkyndige si seg enige? Eller kunne det vært en idé at rådet kan reflektere uenighet mellom de sakkyndige når det er tilfellet?
– Man burde i mye større grad enn det som er praksis nå si at man er uenig. Når man vet hvor uenige klinikere på en sykehusavdeling er, synes jeg det er skummelt at det liksom er 99% enighet blant sakkyndige.
Noen synes det er galt at man «slipper straff» hvis man blir bedømt utilregnelig. Behandlingselementet ved tvungent psykisk helsevern innebærer tross alt retur til samfunnet så snart hen blir frisk. Uten utilregneligheten utgjør de ikke lenger en samfunnsfare. Tilbakekomsten blir potensielt tidligere enn hva en fengselsstraff for samme gjerning ville medført.
Den mest kjente saken i Norge når det gjelder spørsmålet om tilregnelighet gjelder Anders Behring Breivik. Det første settet med sakkyndige vurderte ham som utilregnelig, en oppfatning som etter hvert ble snudd om på. Rosenqvist ble kalt inn som ekspertvitne og talte for at han skulle i fengsel. I offentligheten fikk denne omgjøringen en del oppmerksomhet.
– Utenfra kan det virke som det lå et press på at Breivik skulle bli vurdert tilregnelig så han fikk straff. Følte du på dette?
– Nei, faktisk kjente jeg på det motsatte stresset. De første par månedene var man veldig opptatt av å si «han var gal», «han er ikke en av oss». Utover høsten, da flere hadde lest manifestet og hørt kvasi-politikken hans, var folk mer opptatt av at det her måtte han straffes for.
– Helt avslutningsvis har jeg en filosofisk smørbukk til deg. Tenker du at man kan være frisk og ond?
– Hva vil det si å være ond? Man kan definitivt være frisk og slem. Men er man ond så tenker jeg at man er litt forstyrra, men hva er man forstyrra på?
– Så du vil ikke stille deg bak en påstand om at alle i fengsel er psykisk syke?
– Nei, nei, men du kan si at nesten alle i fengsel har en psykiatrisk diagnose. Men altså, neglebiting er en psykiatrisk diagnose. Det er jo veldig mange psykiatriske diagnoser som ikke er en sykdom, men som er en tilstand, lidelse eller noe slikt.